保肝药物大解析

原标题:一文梳理 | 常用口服保肝药,如何正确选择?

保肝药定义及分类

作者:山东大学附属济南传染病医院主任医师 汪明明

保肝药是能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能,达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物。即通常所说的保护受损肝细胞的药物。引起肝细胞损伤的病因很多,因此在保肝治疗中,首先应去除病因,然后进行保肝治疗。

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保肝药分类:

肝脏是人体最大的消化器官,担负着各种代谢功能,同时也容易受到病毒、酒精、药物等多种因素的损伤,在治疗上除了去除病因外,还需要进行保肝治疗。保肝治疗是一个大概念,任何有助于肝细胞再生、肝组织学改善、促进肝功恢复的治疗措施都属于这个范畴。保肝药的种类五花八门,但不管哪一种药物,其促进肝功能的恢复都是建立在肝细胞的再生基础上,降酶也好,利胆也好,抗纤维化也好,药理作用都不是孤立的,不能截然分开。这里介绍的仅是部分常用口服保肝药,供大家用药参考。

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一、降酶药

各类保肝药物的作用机理及临床应用

➤ 五味子

1、促进能量代谢类

这类药物是含中药五味子的复方制剂。现代医学证明,五味子中的多种成份能保护肝脏免受有害毒物的损伤,拮抗和清除氧自由基,促进肝脏的合成代谢和增强细胞色素P450的活性。联苯双酯和双环醇就是根据五味子的有效成分研制而成,这是我国医药科研工作者在肝病领域做出的杰出贡献。五味子类药物降酶效果可靠,特别是对丙氨酸氨基转移酶(ALT)降酶效果显著,其缺点是不能突然停药,转氨酶恢复正常后需慢慢减量再停药。

临床应用于各种肝病所致的维生素缺乏、物质代谢低下、能量代谢低下、凝血功能低下、凝血障碍、肝性脑病等。

➤ 甘草酸

(1)维生素

甘草酸(glycyrrhizic acid,GA)为五环三萜类化合物,根据中药甘草的活性成分研制而成,其特点是具有皮质激素样的抗炎作用,而皮质激素样的副作用小。甘草是我国传统中药,在各种方剂中常见,应用广泛。甘草酸有18α体和18β体两种同分异构体,不同甘草酸制剂作用机制基本一致,均具有明确的抗炎和保肝等作用。α体的亲脂性大于β体,易于与受体蛋白和类固醇激素的靶细胞结合,发挥更好的抗炎作用。18β体能直接与HMGB1的BOX-A结合,降低HMGB1体液水平含量,发挥抗炎保肝作用。甘草酸类药物的主要缺点是,可能会有一定的钠水潴留作用,有高血压和腹水的患者应用须谨慎;和五味子类药物一样,也不能突然停药,需待肝功恢复正常后慢慢减量再停药。

机理:促进物质代谢和能量代谢,保持代谢所需各种酶的活性。

二、利胆药

复合维生素B:是糖代谢、组织呼吸、脂质代谢、蛋白质代谢所需辅酶的重要组成部分,防止脂肪肝和保护肝细胞。

➤ 熊去氧胆酸

维生素C:具有可逆的还原性,参与氧化还原反应,减轻肝细胞的脂肪变性,促进肝细胞再生及肝糖原合成和解毒。

化学名为3α,7β-二羟基-5β-胆甾烷-24-酸,属亲水性胆汁酸,不易通过细胞膜,不会损伤肝细胞。熊去氧胆酸促进胆汁分泌的机制为,增加肝细胞的钙内流、激活蛋白激酶C和蛋白激酶K,从而促进胆盐分泌蛋白从胞浆内向毛细胞管膜(分泌面)移动并插入到其中,最终促进胆酸盐的分泌;增加多耐药相关蛋白2的表达以促进胆红素的分泌;增加毛细胆管及小胆管细胞膜上阴离子交换蛋白2的表达从而促进碳酸氢盐的分泌。熊去氧胆酸对肝内淤胆具有良好的效果,但阻塞性黄疸为禁忌。

维生素E:抗氧化、保护肝细胞和促进肝细胞再生。

➤ 腺苷蛋氨酸

维生素K1:参与肝脏合成凝血酶原,促进肝脏合成凝血因子。

最早是以利胆药推广上市的,说明书上一直写的是用于治疗肝内胆汁淤积,但实际上通过转甲基、转巯基和转丙氨基等药理作用,其功效不仅仅局限在利胆方面,在抗炎、抗肝纤维化、促进肝细胞方面也具有良好作用。腺苷蛋氨酸属于妊娠A级药,是唯一一个明确写明孕妇可用的保肝药。

(注:脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担,除Vit K外一般不用。)

其他利胆药还有茴三硫、茵栀黄等。

(2)辅酶

三、抗纤维化药

门冬氨酸钾镁:①作用机制:参与三羧酸和鸟氨酸循环,维持细胞正常功能。②用法注意:注射剂仅作静脉使用,溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注,不能静推或肌注。③适应证:主要用于急性黄疸性肝炎(退黄)、肝细胞功能不全;用于电解质补充。④不良反应:大剂量可能致腹泻。

➤ 水飞蓟素

二氯醋酸二异丙胺:①作用机制:消耗转运肝脂肪,降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度;抑制胆固醇和脂肪酸的合成,改善肝细胞的能力代谢。②临床应用:脂肪肝、肝内胆汁淤积。

水飞蓟素是天然的黄酮木脂素类化合物,系从菊科植物水飞蓟的干燥果实中提取而得到的天然活性物质。肝脏星状细胞的活化是导致肝纤维化的中心环节,星状细胞活化后可出现表型改变,转化为纤维母细胞,分泌细胞外基质(ECM),从而形成纤维化。水飞蓟素通过抑制肝脏星状细胞的活化而具有良好的抗肝纤维化作用。此类药物品种繁多,许多中成药的复方制剂中都含有水飞蓟素。

(3)促进蛋白质合成类

其他中成药有复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊和和络化纤丸等。

人血白蛋白:作用机制为增加血容量和维持血浆胶体渗透压,运输和解毒,营养供给。

四、促进肝细胞再生

支链氨基酸(250ml 3AA
——缬氨酸、L-亮氨酸、L-异亮氨酸)临床应用:肝昏迷、慢性活动性肝炎、重症肝炎及肝硬化。用法注意:控制滴速<40滴/分。

➤ 多烯磷脂酰胆碱

2、解毒类

从大豆中提取磷脂精制而成,其主要活性成分为1,2-二亚酰磷脂胆碱,分子结构中具有多个活泼的烯键。磷脂是细胞膜的重要组成部分,多烯磷脂酰胆碱可为细胞膜的修复提供原料;同时烯键的存在,可增加酶促反应,增加细胞膜的流动性和稳定性,有利于细胞有丝分裂,促进肝细胞再生;另外,多烯磷脂酰胆碱通过一系列复杂的生化反应,可提供巯基,从而具有抗氧自由基作用,减少细胞膜的过氧化,兼具抗纤维化作用。

机理:提供巯基或葡萄糖醛酸,与药物、代谢产物或重金属结合,形成稳定的水溶性复合物由尿排出,增加解毒作用。

其他药物有复方氨基酸胶囊、复方牛胎肝提取物等。

临床应用于:病毒、酒精、药物、化学物质、重金属引起的肝损伤,食物和药物中毒。

五、处方建议

葡醛内酯作用机制:在酶的催化下,转化为葡萄糖醛酸(体内重要解毒物质之一),与体内毒物结合,排除体外。阻止糖原分解,使肝糖原增加,脂肪储量减少。

轻型肝病患者可在门诊接受治疗,在病因治疗的基础上,口服保肝药的选择应遵循简单、有效的原则,注意药物成分不要重复。

还原型谷胱甘肽作用机制:含有巯基,与人体过氧化物和自由基结合,对抗其对脏器的损伤。促进胆酸代谢,有利于消化道吸收脂溶性维生素。优点:停药后不易反弹,故临床应用较多。

处方举例:无黄疸者,1种五味子类药+1种甘草酸类药+
1种抗肝纤维化药(或1种促进肝细胞再生的药物);有黄疸者:在上述基础上+1种利胆药。

硫普罗宁作用机制:提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基。促进肝糖原合成,抑制胆固醇增高。血清白球比回升。

参考文献

3、促细胞再生类

1.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版),临床肝胆病杂志,2015,31(12):1941-1960

(1)生物制剂:

2.王楠, 全吉淑,
吕士杰.五味子有效成分及药理作用研究进展.吉林医药学院学报.2016;37(3):213-216

促肝细胞生长素:①作用机制:刺激新生肝细胞的DNA合成,促进肝细胞再生,防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。②临床应用:多用于重症肝炎及肝硬化。急性期患者的疗效优于慢性患者,早期患者优于晚期患者。

3.甘草酸制剂肝病临床应用专家委员会.甘草酸制剂肝病临床应用专家共识,临床肝胆病杂志,2016;32(5):844-852

(2)必需磷脂类:补充人体外源性磷脂成分,促进肝细胞膜再生、降低脂肪浸润。

4.刘丽萍,任翠爱,赵宏艳.甘草酸的免疫调节作用研究进展,中国实验方剂学杂志,2010;16(6):272-274

多烯磷脂酰胆碱:①作用机制:补充外源性磷脂成分,稳定、保护、修复细胞膜;促进肝细胞再生,协调凝脂和细胞膜功能,降低脂肪浸润;改变胆固醇和磷脂比值,增加胆汁成分水溶性,减低胆结石形成指数。②临床应用:以膜损害为主的急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精肝、中毒性肝炎等。③用法注意:口服应餐后吞服,一日剂量不超过6粒;静脉用药应以不含电解质溶液(GS)稀释。注射液中含苯甲醇,新生儿/早产儿禁用,妊娠1-3月慎用。

5.王书云,
彭志海.熊去氧胆酸的作用机制及在肝移植中的应用,临床外科杂志,2008;16(3):201202

4、利胆类

6.樊一桥.腺苷蛋氨酸临床应用的研究进展.世界临床药物,2017;(5):364-368

机理:促进胆汁分泌,减轻胆汁瘀滞。

7.水飞蓟制剂肝病临床应用专家委员会.水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识,中国肝脏病杂志:电子版 ,
2016 ; 10 (3) :517-521

临床应用于治疗自身免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。

8.多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用专家委员会.多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识,中华实验和临床感染病杂志(电子版),2017;11(4):313-316.返回搜狐,查看更多

腺苷蛋氨酸:①作用机制:人体生理活性物质,通过转甲基和转巯基作用参与体内重要的生化反应,调节肝脏细胞膜的流动性,促进肝解毒过程中硫化产物的合成,有助于防止肝内胆汁淤积。②临床应用:肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。适用于妊娠期肝内胆汁淤积。③不良反应:易发生肝性脑病,有血氨增高的患者,应用本药时需注意监测血氨水平。④用药注意:不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍,本注射剂溶解后保存时间不应超过6小时,需在临用前用所附溶剂溶解;静脉注射必须非常缓慢,有引起外周血管硬化的副作用;其肠溶片必须整片吞服,不得嚼碎,两餐之间服用。

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茴三硫:①作用机制:分泌性利胆药,不增加肝脏负担,增强肝脏谷胱甘肽水平,使胆汁分泌增多,促进肝细胞活化,有助于肝功能的改善和恢复。②临床应用:用于胆囊炎、胆结石及消化不适,急慢性肝炎辅助治疗。③不良反应:引起尿液变色;长期服用可致甲状腺功能亢进;偶有发生荨麻疹样红斑,停药即消失。

考来烯胺:①作用机制:在肠道中与胆汁酸结合成不溶性复合物,经粪便排出体外,以降低血清胆汁酸,可缓解因胆汁酸过多沉积于皮肤导致的瘙痒。②不良反应:较常见便秘;长期服用引起脂肪吸收不利,应适当补充脂溶性维生素及钙盐(应非口服给药)。③用药注意:本药味道难闻,可用饮料等伴服,宜于饭前服用。

熊去氧胆酸:①作用机制:降低胆汁中胆固醇浓度,胆固醇结石溶解。②临床应用:用于胆固醇结石(阳性结石),胆汁反流性食管炎,胆汁淤积类疾病。③用法注意:活性炭、含铝抗酸药、考来烯胺及考来替泊等能与胆汁酸结合会影响其的吸收,应错开2小时以上使用。

5、免疫调节类

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