原标题:患儿出现关节肿痛、血尿,你考虑什么?

由于风湿热对小儿的健康危害较大,所以临床应以及时的诊断,正确的治疗来控制患儿病情,减轻患儿的痛苦。而发热虽然对风湿热并不是一个主要的症状,亦不是一个特异性的表现,但对判断风湿热的治疗效果,确定某些药物的治疗疗程却有着十分重要的临床意义。那么这些作用是如何体现的,风湿热的发热又应当如何处理呢?下面就具体谈谈这些内容。

首先看一临床病例

首先要告诉大家,发热只是风湿热的伴发症状之一,所以在临床一般通过合理的抗风湿治疗,在其心脏炎、多发性关节炎等症状好转的同时,体温即会随之下降。通常若以关节症状为主,或发热明显时,应选用阿司匹林,用量为80~100mg/kg/d,疗程在8~12周左右。若以心脏炎为主要表现,尤其伴心力衰竭者,应首选强的松。用量为2
mg/kg/d,服用2~4周后,逐渐减量,总疗程12周左右。此外,为清除链球菌感染,应同时予青霉素治疗,疗程在10~14天。青霉素过敏者改用红霉素口服。在风湿热急性期还应强调卧床休息,以减轻心脏负担,有利于疾病的恢复。

患儿,男,8 岁 11 月,因「关节肿痛、血尿 2 天」入院。

一般经上述处理,发热会逐渐得到控制乃至完全缓解。有少数身热较高者,可适当采用药物或物理降温方法退热。这里需要提醒的是在用药物降温时,要注意患者有无长期服用阿司匹林,用量如何,以调整好用药时间及药量,以免造成体温不升等弊端。

现病史:患儿 2
天前出现关节肿痛,以双侧膝关节、踝关节为主,呈游走性,伴活动障碍,伴肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,无发热,无咳嗽,无皮疹,无水肿,无胸闷,无心悸,精神、睡眠可,胃纳欠佳,大便无特殊,小便如上所述。

另因发热与否能提示风湿有无活动性,故临床尚可据此调整用药,调整药量。譬如服用阿司匹林,一般用至体温下降,关节症状消失,血沉、C
反应蛋白等降至正常,方可考虑减量。又如在抗风湿治疗过程中若体温下降不明显或体温退而复升,则应考虑有无药量不足或减量过快问题,是否需要联合用药等等,以及时调整治疗方案,使患儿尽快康复。

既往史:患儿 3 周前曾有发热、咽痛病史;1
周前曾有腹痛病史;否认既往类似病史。

查体:T 36.8℃,R 22 次/分,P 88 次/分,BP 108/52mmHg,Wt
31kg。神志清楚,精神可,营养中等。全身皮肤无皮疹,浅表淋巴结无肿大。

双眼睑无浮肿,口腔粘膜光滑,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。心率 88
次/分,律齐,心前区可闻及 2/6
级收缩期杂音。肺部、腹部检查无异常。双侧膝关节及踝关节肿胀、压痛,局部皮温升高,余关节无异常。

实验室检查

血常规:

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尿常规:尿潜血 3+,RBC+++/HP,尿蛋白
3+;尿蛋白定量:861mg/L;粪便常规无异常。

肝肾功能、心梗心肌酶未见异常。

C-反应蛋白(CRP)86.7mg/L ↑;血沉(ESR) 88mm/H↑。

抗链球菌溶血素 O(ASO) 4800 IU/mL↑。

超声心动图:二尖瓣稍增厚,瓣膜重度关闭不全;主动脉瓣左冠瓣脱垂,瓣膜轻度返流;三尖瓣轻度返流;心功能未见明显异常。

心电图:正常心电图。

最后诊断:风湿热。

分析:

1.患儿出现关节肿痛,局部皮温升高,以大关节为主,呈游走性,考虑关节炎;心前区听诊可闻及杂音,超声心动图提示心脏瓣膜病变,考虑心脏炎;结合患儿
3 周前曾有咽峡炎病史,ASO 滴度增高,根据 Jones
诊断标准,有链球菌感染证据(ASO增高)+2
项主要表现(关节炎、心脏炎),目前风湿热诊断明确,入院后予卧床休息,加用青霉素抗感染、口服泼尼松抗风湿治疗,2
周后,激素逐渐减量,并同时加用阿司匹林抗炎治疗。

2.患儿出现肉眼血尿,尿常规提示镜下血尿、蛋白尿,考虑风湿热累及肾脏,导致肾脏损害;1
周前腹痛病史考虑风湿热累及血管,导致肠系膜血管炎,出现腹痛。

疾病定义

风湿热(RF):是一种由咽喉部感染 A
组乙型溶血性链球菌(GAS)后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症,主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织,偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等。

病因分析

A 组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。

临床表现

威尼斯人线上娱乐,1.前驱症状:发病前 1~6
周常有咽峡炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染病史,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。

2.五大典型临床表现

①游走性多发性关节炎

②心脏炎

③皮下结节

④环形红斑

⑤舞蹈病

实验室检查

1.链球菌感染指标:

①咽拭子培养出 A 组乙型溶血性链球菌,阳性率 20%~25%;

②抗链球菌溶血素 O(ASO)滴度升高,在感染 1 周后开始升高,3~6 周达高峰;

③抗脱氧核糖核酸酶 B 阳性,1~2 周内升高,6~8 周达高峰。

2.风湿热活动指标:

①白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例增高;

②血沉(ESR)增快;

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