原标题:2型糖尿病使用胰岛素的4个小技巧,不要说没告诉你哟

来源:医脉通2017-11-25

ID:zhou66188665

11月23日下午在CDS2017会场两江厅,来自南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)的杨涛教授对2016年发布的《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》进行了解读,详细内容如下。

各位关注的朋友:由于时间有限,不可能回答每个人的问题,有些共同的问题我会写相关的文章一并回答,有些内容还可以看历史消息。**

1型糖尿病是一种自身免疫性疾病,大约占糖尿病的5%~10%,半数患者为青少年,终身需要依赖胰岛素,然而这种类型的糖尿病急慢性并发症多见,频发低血糖昏迷,致残致死早。杨涛教授通过流行病学数据展现给大家中国1型糖尿病患者的生存现状,即血糖控制差,并发症高发,预期寿命短和强化方案应用少。因此规范1型糖尿病患者胰岛素治疗很有必要,中华医学会糖尿病学分会制订了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》,以期规范我国1型糖尿病胰岛素治疗,帮助患者达到良好的血糖控制,减少血糖波动,降低低血糖和糖尿病并发症的风险,提高患者生活质量、延长寿命。

在门诊,经常有患者问我:到底什么时间用胰岛素,用多长时间,用什么胰岛素,用胰岛素需要注意什么问题。

1型糖尿病胰岛素治疗原则

这部分患者主要是刚诊断糖尿病、或者自身还有一定胰岛素分泌功能的人。在这里主要是针对2型糖尿病患者,下面我统一回答。

➤完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。

为什么要用胰岛素治疗

➤基础加餐时胰岛素是首选胰岛素治疗方案。

糖尿病患者非常清楚,胰岛素是人体内唯一一种能够降低血糖的物质,主要是通过促进糖原的合成和把葡萄糖转运到细胞内,参加细胞的代谢,产生能量供机体利用,这样就能使血糖下降。

➤尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标。

正常人的胰岛素分泌包括两部分:基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌。脉冲式分泌,即有刺激的情况下开始分泌,最常见的就是进食以后胰岛素的分泌。

➤建议胰岛素治疗方案应个体化(兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度、低血糖风险)。

正常人基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌量基本上各占一半,基础胰岛素主要用于维持基础和空腹血糖水平,脉冲式胰岛素分泌主要是控制刺激状态下出现的血糖升高。

➤可采用胰岛素泵治疗(持续皮下胰岛素输注)替代基础加餐时胰岛素的治疗方法。

一般人一天胰岛素的分泌量大概在40-50单位。当人体的胰岛素分泌出现问题或者出现胰岛素抵抗,就会发生糖尿病,有时候需要通过外源性胰岛素治疗。

胰岛素治疗方案

常见胰岛素剂型

三针的方案不能模拟胰岛素生理分泌,增加夜间低血糖及清晨高血糖风险,限定了进食时间、量、胰岛素注射时间;而基础+餐时能更好地模拟胰岛素生理分泌模式,方便调整饮食、运动、餐前血糖、胰岛素剂量。因此,每日多次注射胰岛素(MDI)可采取以下方案,见下表1。

一般情情况下,临床上用到的胰岛素剂型包括以下三类:

表1  1型糖尿病胰岛素治疗方案

1.短效/超短效胰岛素:主要用于控制餐后血糖。

杨涛表格.jpg

2.中效/长效胰岛素:包括精蛋白锌胰岛素、鱼精蛋白赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等都是属于中效或长效胰岛素,主要用于控制空腹血糖。

与中效胰岛素相比,长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好,夜间低血糖发生风险更低。与短效胰岛素相比,速效胰岛素类似物餐后血糖控制更好,总体低血糖发生风险更低。

  • 中长效胰岛素吸收缓慢,模拟人体基础胰岛素的分泌,但是与人体基础胰岛素的分泌还不完全相同。比如中效胰岛素还会有一些吸收小高峰,有些中效胰岛素需要一天用两次。
  • 甘精或地特胰岛素可以维持24小时,皮下吸收峰值比较低,或者基本没有峰值。

胰岛素泵治疗,通过人工智能胰岛素输入装置,可模拟生理性胰岛素分泌模式,速效胰岛素类似物在胰岛素泵治疗中更有优势。当MDI方案血糖控制不理想;频发低血糖和/或发生无症状低血糖;妊娠糖尿病;对胰岛素极度敏感;既往发生过黎明现象;需要强化血糖管理(有糖尿病并发症或病情需要时);MDI方案患者:有意愿,自我管理能力良好时可以选择胰岛素泵治疗,这也需要患者更积极地参与到自我管理及教育活动中。

3.预混胰岛素:包括人胰岛素和胰岛素类似物,如30R、50R、70/30等。

特殊情况下的胰岛素治疗

预混胰岛素主要为了注射方便,因为它是把中效胰岛素和短效胰岛素混在一起,一般一天注射两次,它是固定剂量搭配,与短效和长效胰岛素不同,通常会与药物结合使用。

T1DM自然病程中胰岛功能衰竭速度存在个体差异,需根据患者胰岛功能的衰竭程度和患者对胰岛素的敏感性差异,遵循个体化原则进行胰岛素治疗。

每位糖尿病患者的病情不同,医生习惯不同,具体用哪种胰岛素,哪种组合,需要具体情况具体分析。

1.1型糖尿病蜜月期

4种情况下需要使用胰岛素治疗

可选用每天≤3次的小剂量胰岛素(包括预混胰岛素)注射,维持血糖达标为准。监测血糖,当血糖波动大,不易控制,频繁调整胰岛素用量时,及时评估胰岛功能,改用胰岛素强化方案。

虽然胰岛素对降血糖来说非常有效,但不是说胰岛素适合所有的病人。以下四类人群常需要用胰岛素治疗。

2.脆性糖尿病阶段

1.新诊糖尿病,血糖已经非常高者

建议使用胰岛素泵,或速效+长效胰岛素类似物方案,联合非促泌剂类口服药可能有助于减少血糖波动。

对于糖化血红蛋白大于9.5%,空腹血糖大于13.9mmol/L,虽然这个人也有肥胖,是2型糖尿病,也可以及时给予胰岛素治疗。

3.儿童青少年1型糖尿病

目的是为了在短时间内把血糖控制好,解除高血糖对胰岛细胞的毒性,使胰岛细胞有一个恢复的过程,长期的高糖毒性会导致胰岛素B细胞的功能快速衰竭。

可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合。目前CFDA批准部分胰岛素类似物用于儿童青少年:其中门冬胰岛素可用于2岁以上人群,赖脯胰岛素可用于12岁以上人群,地特胰岛素用于6岁以上人群,甘精胰岛素(在6~18岁人群的适应证正在获批过程中)。对于血糖明显升高且波动较大者需要加强血糖监测,适时调整胰岛素治疗方案。为了保证足够能量摄入,维持正常生长发育,可适当增加胰岛素用量。

研究认为短期使用胰岛素,可以延缓B细胞的衰竭。这种病人不需要长期使用,可以用2周到3个月,待病人胰岛功能恢复以后,可以改用口服药。

4.1型糖尿病合并妊娠

2.使用口服药,血糖不达标者

可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合,或选择胰岛素泵治疗。CFDA批注的胰岛素类似物门冬胰岛素和地特胰岛素可用。由于拮抗激素、胰岛素酶的作用,妊娠中后期胰岛素需要量(尤其是日间胰岛素需要量)增加。分娩后2-3天胰岛素可减至原量的1/3-1/2,在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足、血糖控制良好。

威尼斯人线上娱乐,对于长期用过多种口服药,糖化依然不能控制在7%以下,空腹血糖也不能控制在7mmol/L以下者,虽然还有一定的胰岛功能,但是胰岛B细胞衰竭的比较严重。

血糖监测手段

这种病人可以加用胰岛素,不一定到胰岛素强化治疗的程度,可以在口服药的基础上加用1种胰岛素或2种胰岛素,可以打1次或2次,如果胰岛功能衰竭严重,还需要用到3-4次的替代治疗或强化治疗。

血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义。血糖监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、HbA1c和动态血糖监测(CGM)。其中SMBG是血糖监测的基本形式。

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